Nama Pemesan (wajib)

Email Pemesan (wajib)

No. Telp/ HP (wajib)

Nama Perusahaan

Tanggal Pengiriman (wajib)

Jam Pengiriman Bunga (wajib)

Nama Pengirim (wajib)

Nama Penerima (wajib)

No. Telp / HP Penerima

Kota (wajib)

Alamat Kirim (wajib)

Ucapan (wajib)